¿Qué pasa si mientes al seguro de salud?

• Al contratar un seguro de salud debes rellenar un cuestionario previo con datos tuyos sobre tu edad o enfermedades
• La aseguradora puede cancelarte la póliza o rechazarte del seguro si descubre que has aportado datos falsos

Uno de los principales temores que tienen todas las aseguradoras es el hecho de poder detectar las estafas a tiempo. Lo cierto es que con las nuevas tecnologías, como la inteligencia artificial, a veces se hace muy complicado detectar estos fraudes. Por suerte para ellos, todavía hay esperanza para poder zanjar estas cosas. 

Según la Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras y Fondos de Pensiones (ICEA), en 2023 el importe medio de las reclamaciones fraudulentas evitadas por las aseguradoras fue de 2.336 euros, para lo cual tuvieron que dedicar unos gastos medios de investigación de 44 euros por caso. 

Los ramos que presentan un mayor rendimiento en esta investigación (excluyendo los de Otros Ramos) fueron los de Vida, Accidentes y Salud, en los que se evitó un importe promedio de 6.414 euros por caso, con un coste de investigación de 28 euros, lo que supone un ahorro de 232 euros por euro invertido en investigación.  

Consecuencias de mentir al seguro de salud

A pesar de que las aseguradoras hayan mejorado sus tácticas para detectar los fraudes, aun así, hay mucha gente que lo sigue intentando. Sobre todo, en el seguro de salud. 

Cuando vas a darte de alta en una póliza de este tipo, lo primero que debes hacer es rellenar un formulario. En él, rellenará una serie de cuestiones sobre tu estado de salud, lo que ayudará a la empresa a determinar el valor de la prima que vas a pagar. Precisamente en este punto es donde mucha gente miente para tratar de ahorrarse un dinero. 

Hay una serie de datos, sobre los que se pregunta en el cuestionario de salud, en los que se puede “mentir”. Estos son la edad, ya que sube el coste cuanta más edad se tenga; enfermedades o intervenciones quirúrgicas previas, porque muchas no las cubre el seguro; hábitos de consumo, fumar o beber son “condicionantes” al obtener el coste de la póliza del seguro; o mentir sobre tu profesión, ya que hay algunos puestos de trabajo, por la actividad que conllevan, que implican más riesgo y, por ello, su prima es más alta. 

Es importante que se proporcione una información veraz, y no se mienta, al contratar un seguro de salud. Además, si lo haces, debes tener en cuenta que te enfrentas a una serie de represalias que pueden salirte muy caras. 

En primer lugar, la aseguradora puede cancelarte la póliza. También, se te sancionará, incluso con multas, por cometer fraude al seguro. Por otro lado, los seguros hablan entre ellos y puedes tener dificultades futuras para obtener un seguro médico en cualquier aseguradora, ya que otras compañías se podrían negar a ofrecer una póliza debido al historial de mala conducta. 

Por último, la compañía puede rechazar el siniestro. El rechazo en un seguro de salud es cuando un asegurado se pone enfermo y necesita asistencia médica por parte de la compañía de seguros. En el caso de que el tomador de la póliza no haya contestado con sinceridad al cuestionario médico, la aseguradora podría negarse a atender al “paciente”. 

Y, aunque no llegue la sangre al río, no contestar con la verdad en ese formulario inicial, puede dar lugar a que no recibas la cobertura adecuada, ya que, si se omite información relevante o se proporcionan datos inexactos, esto podría derivar en la exclusión de tratamientos y/o servicios médicos que, realmente, sí necesite.  

Otro punto muy importante es que, con la verdad, se cumple con la ley. El artículo 10 de la Ley del Contrato de Seguro determina que es obligación del tomador responder, de manera veraz, al cuestionario de salud que utilizan las compañías de seguros para evaluar su riesgo y así calcular la prima correspondiente. 

En esta línea, si el asegurado presenta una reclamación a la aseguradora, lo primero que hará la compañía de seguros es cotejar los datos que proporcionó el tomador al contratar la póliza. Si se percata de que ha mentido en el cuestionario de salud, al encontrar alguna discrepancia o información falsa, la correduría podría negar la reclamación en cuestión. 

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